Das Verwaltungsgericht Osnabrück hat mit Urteil vom 22.02.2022, Aktz 3 A 113/21 der Klage des von uns vertretenen Klägers auf Gewährung von Zusatzbeihilfen für seine pflegebedürftige Ehefrau stattgegeben. Dieses Urteil ist vom Niedersächsischen Oberverwaltungsgericht, Aktz. 5 LA 41/22, bestätigt worden.
Der beihilfeberechtigte Kläger ist verheiratet. Seine Ehefrau ist schwer erkrankt an frontotemporaler Demenz. Aufgrund dieser Situation bedarf die Ehefrau dauernder, ganztägiger Pflege.
NLBV lehnte Ersatz der Kosten ab
Die Ehefrau war zunächst vollstationär in einem Pflegeheim untergebracht. Seit dem 01.05.2020 lebte sie dann in einer Wohngruppe in einem Mehrgenerationenquartier. Diese Wohngruppe ist speziell auf jüngere Pflegebedürftige mit Demenz eingestellt, stellt aber die Pflege rund um die Uhr zur Verfügung. Hierzu rechnet der Betreiber rund 4.000,00 EUR pro Monat ab, wobei nur teilweise Kosten von der Krankenkasse der Ehefrau übernommen werden, rund 2.000,00 EUR hat der Kläger zu zahlen. Das beklagte Niedersächsische Landesamt für Bezüge und Versorgung lehnte die Zusatzbeihilfe für die Wohngruppe ab, weil es sich nicht um eine vollstationäre Pflege im Sinne der Niedersächsischen Beihilfeverordnung handele.
Keine Unterstützung für eine Sonderform der stationären Pflege
Nach Widerspruch gegen die Versagung erhob der Kläger dann, durch unsere Kanzlei vertreten, Klage.
Hintergrund der Klage war die klägerische Auffassung, dass es sich bei der Wohngruppe gleichsam um eine stationäre Pflege handele, die nach der Grundlage in der Beihilfeverordnung ebenfalls beihilfefähig sei. Es sei insbesondere, wie vom NLBV vorgetragen, keine Grundpflege im Rahmen einer ambulanten Wohngruppe, die nur nach dem Höchstsatz des § 36 Abs. 3 Nr. SGB XI durch die Krankenkasse der Ehefrau zu erstatten sei.
Auch Wohngruppen können vollstationäre Pflege darstellen
Das Verwaltungsgericht hat mit dem oben genannten Urteil unserem Kläger Recht gegeben. Pflegebedingte Aufwendungen einer Unterbringung einer Pflegeeinrichtung zur vollstationären Pflege seien beihilfefähig, denn die ambulante Wohngruppe sei als vollstationäre Pflegeeinrichtung einzuordnen.
Insbesondere sei die von der Beklagten vertretene Auffassung, dass eine Bindungswirkung der Einordnung der Wohngruppe durch die Krankenkasse der Ehefrau eingetreten sei, rechtsirrig. Das Gericht betonte insofern, dass die Beklagte eine eigenständige Einordnung im Rahmen der Subsumtion vorzunehmen habe. Dies sei nicht erfolgt. Zudem, so dass Verwaltungsgericht, handelt es sich bei der bewohnten Wohngruppe auch um eine Pflegeeinrichtung i.S.d. § 34 Abs. 4 Niedersächsische Beihilfeverordnung i.V.m. § 72 Abs. 3 S. 1 SGB XI.
Wesentlich sei, dass die Ehefrau des Klägers Pflege- und Betreuungsleistungen nicht frei wählen könne, sondern eine Versorgung auf die Übernahme von Aufgaben durch Dritte angelegt sei, unabhängig davon, ob auch tatsächlich davon in bestimmter Weise Gebrauch gemacht werde. Unter Bezugnahme auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zur gesetzlichen Pflegeversicherung sei das zentrale Abgrenzungsmerkmal ein leistungsrechtliches Kriterium. Es komme hiernach darauf an, ob nach der Konstruktion der Wohngemeinschaft die Möglichkeit bestehe, dass die Bewohner oder ihr soziales Umfeld sich mit eigenen Beiträgen in die Versorgung einbringen könnten. Dies sei, auch angesichts der Erkrankung, hier nicht gegeben. Dabei sei insbesondere die Einstufung der Klägerin mit einem Grad der Behinderung von 100 wesentlich und auch die Tatsache, dass das Schwerbehindertenmerkmal „H“ für hilfslos vorliege. Im Übrigen erfolge die hauswirtschaftliche Versorgung vollständig durch die Betreiberin, weil die Bewohner schon aufgrund ihrer Erkrankung nicht in der Lage seien, einen eigenen Haushalt zu führen.
Klare Kriterien für die Einordnung als vollstationäre Pflegeeinrichtung
Im Übrigen sei auch die Tatsache, dass die Klägerin des Ehemannes keine Möglichkeit habe, die Einrichtung nach eigenem Gutdünken zu verlassen, heranzuziehen.
Das Gericht hat dann die Aufwendungshöhe der für die Pflegeeinrichtung nach § 85 SGB XI vereinbarten Pflegesätze als beihilfefähig angenommen. Eine weiter, von uns problematisierte Frage, ob aus Fürsorgegesichtspunkten (erhebliche finanzielle Belastung des Klägers) eine Beihilfegewährung notwendig sei, wurde vom Gericht angesichts dessen offen gelassen.
Das Oberverwaltungsgericht hat diese Entscheidung vollumfänglich bestätigt. Zweifel an der Richtigkeit des vorinstanzlichen Urteils bestünden nicht. Das Verwaltungsgericht habe zutreffend auf die Konstruktion der Wohngruppe abgestellt, indem es das Pflegekonzept im Einzelnen beschrieben hat. Es habe in Bezug auf den Leistungsumfang der in Rede stehenden Einrichtung festgestellt, dass dieser nur speziell an das Verarbeitungs- und Reaktionsvermögen von Menschen mit schwerer Demenz angepasst, die Bewohner über 24 Stunden rund um die Uhr betreut und gepflegt würden und die Bewohner keinen eigenen Haushalt führen würden, sondern dort untergebracht und verpflegt seien.
Im Übrigen sei das NLBV diesem Argumentationsstrang nicht überzeugend entgegengetreten, weil es keine Zweifel an der Konzeption im Sinne einer vollstationären Pflege dargelegt habe. Auch das weitergehende Argument, die in Rede stehende Wohngruppe sei keine selbständige wirtschaftliche Einrichtung i.S.d. § 71 Abs. 2 SGB XI, konnte der entscheidende Senat nicht nachvollziehen.
Rückfragen gerne
Für Rückfragen zu der Entscheidung steht Ihnen Herr Rechtsanwalt und Fachanwalt für Verwaltungsrecht Kuhlmann gerne zur Verfügung. Das Urteil ist mit Ablehnung des Zulassungsantrages rechtskräftig, § 124a Abs. 5 S. 4 VwGO.
